Polisonnografia - OSAS e disturbi respiratori del sonno

L’OSAS, o Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno, è una patologia respiratoria diffusa soprattutto tra gli uomini, che causa il collasso delle vie aeree e che si manifesta con sintomi confondibili. Questo determina, in molti casi, la mancata o tardiva diagnosi con rischi, anche importanti, sulla salute del paziente.

Colpisce circa l’8-10% della popolazione se consideriamo le forme medio-gravi, con una prevalenza nel sesso maschile. Si arriva al 20% negli uomini considerando anche le forme lievi. L’OSAS è causata dall’infarcimento, da parte delle cellule grasse, dei muscoli tensori del faringe, i quali durante il sonno, complice il naturale rilassamento, non riescono più a garantire la pervietà completa delle alte vie aeree.

In rari casi le apnee possono essere dovute a cause diverse o concomitanti al sovrappeso, ovvero alterazioni anatomiche quali ipertrofia dell’ugola, macroglossia, retrognazia.

Il russamento semplice, che colpisce il 25% della popolazione maschile (10-15% di quella femminile), precede spesso di molti anni la comparsa delle apnee notturne ed è dovuto all’ipertrofia delle mucose delle alte vie aeree, che vibrando in maniera anomala durante il sonno, producono il caratteristico e fastidioso rumore. Tuttavia, il russamento comporta esclusivamente un problema acustico e di relazione con il partner, ma non ha implicazioni cliniche.

L’OSAS è caratterizzata dai seguenti sintomi: risvegli con sensazione di soffocamento, sonnolenza diurna con rischio di incidenti alla guida, frequenti minzioni notturne, diminuzione della libido e della performance sessuale, cefalea mattutina, difficoltà a concentrarsi.

L’OSAS come detto può determinare sonnolenza diurna e aumentare il rischio di incidenti stradali. Una recente legge della Comunità Europea obbliga il Medico Monocratico all’atto del rilascio o rinnovo della patente di guida di qualsiasi tipo, nonché i Medici del Lavoro, ad indagare circa la presenza dell’OSAS. Se del caso, i soggetti vengono inviati alla Commissione Locale per le Patenti di Guida, che bloccano temporaneamente la patente ed indicano gli accertamenti necessari, quali Visita Pneumologica e test di vigilanza.

Durante l’apnea si verifica una pausa (generalmente di 20-30 secondi) nella respirazione, che comporta una riduzione dell’ossigenazione a livello di tutti gli organi e tessuti del corpo. In particolare, ne risentono il cervello, il cuore e i reni, predisponendo la successiva comparsa di ipertensione arteriosa, eventi ischemici cardiaci e cerebrali. Inoltre, le improvvise variazioni di pressione intratoracica durante lo sblocco dall’apnea determinano una trazione a livello delle pareti cardiache che predispongono alla cardiopatia dilatativa ed allo scompenso cardiaco. In ultimo, il sonno del paziente apnoico è molto leggero, non ristoratore, destrutturato in quanto continuamente frammentato da risvegli prevalentemente sub-coscienti (arousal), di cui il paziente durante la notte non si accorge, ma che determinano poi la sonnolenza diurna ed il rischio di incidenti alla guida.

Durante la visita con lo Specialista Pneumologo, attraverso un’accurata anamnesi è possibile già diagnosticare con buona probabilità la malattia. Viene poi valutata l’entità della sonnolenza diurna attraverso un questionario.

La conferma avviene tramite l’esecuzione di una poligrafia eseguibile a domicilio come da linee guida internazionali (American Academy of Sleep Medicine). L’esame prevede il monitoraggio notturno della respirazione attraverso alcuni sensori (saturimetro al dito, sensore di pressione nasale, sensore di russamento), il posizionamento delle fasce toracica ed addominale per la rilevazione dei rispettivi movimenti, l’esecuzione di un Holter ECG.

La presenza di più di 5 apnee (o ipopnee) per ora di sonno, conferma la diagnosi di OSAS.

Se l’OSAS è di grado lieve (tra 5 e 15 apnee/ipopnee per ora di sonno), richiede una terapia dietetica personalizzata ed una corretta igiene nel sonno (dormire in decubito laterale, pasti leggeri la sera, astensione da bevande alcooliche e fumo di sigaretta), salvo non siano presenti comorbidità (ipertensione arteriosa, cardiopatia, pregresso IMA o ictus, sonnolenza diurna importante). In quest’ultimo caso e quando presenti più di 15 apnee/ipopnee è necessario l’utilizzo notturno di un ventilatore (CPAP), che eroga aria a pressione positiva continua nelle vie aeree garantendone in tal modo la pervietà, mediante l’applicazione di una maschera nasale.

Il paziente eseguirà un trial di titolazione a domicilio per circa un mese con un ventilatore auto-tarante (Auto-CPAP) al fine di individuare la corretta pressione da applicare in seguito mediante la CPAP. È possibile anche proseguire con l’Auto-CPAP, se ben tollerata dal paziente.

In alcuni selezionati casi, previa valutazione ORL e odontoiatrica, è possibile il posizionamento di apparecchi di avanzamento mandibolare (MAD) o interventi chirurgici ORL. Questo approccio multidisciplinare è dettato da quella che si definisce “fenotipizzazione” dell’OSAS, una definizione caso per caso della causa prevalente (ovvero dei meccanismi anatomo-fisiopatologici) al fine di scegliere poi la terapia che più si adatta al singolo paziente.

Inoltre, l’80% dei casi la terapia ventilatoria notturna rimane il gold standard di trattamento, ovviamente associato al calo ponderale.

Il controllo nel tempo prevede una visita dopo un mese, poi semestrali ed infine annuali per verificare l’aderenza (compliance) alla terapia, mediante lo scarico dei dati di funzionamento del ventilatore. Ciò è essenziale per documentare che non vi siano apnee residue durante la ventilazione, per verificare le ore di utilizzo del ventilatore e per risolvere eventuali problematiche insorte (perdite d’aria dalla maschera nasale, secchezza delle fauci).